Keselamatan Radiasi bagi Pasien Radioterapi: Apa dan Bagaimana mengukurnya?

Terapi kanker dengan radiasi, atau sering disebut dengan radioterapi merupakan hal yang tidak asing lagi karena dalam rangkaian pengobatan kanker, radiasi merupakan pilihan utama disamping pilihan lainnya. Namun meski menjadi pilihan utama, penggunaan radiasi untuk terapi biasanya digabung dengan terapi lain sehingga diperoleh hasil yang paling baik menurut medik.

Menurut Peraturan Kepala (Perka) BAPETEN No. 3 Tahun 2013, definisi radioterapi adalah modalitas pengobatan dengan menggunakan zat radioaktif terbungkus dan/atau pembangkit radiasi pengion.
Zat radioaktif terbungkus ini misalnya penggunaan Cobalt-60 atau sering disebut dengan pesawat cobalt, sedangkan penggunaan pembangkit radiasi pengion misalnya dengan linear accelerator.

Kedua modalitas tersebut merupakan modalitas yang memiliki potensi bahaya yang besar. Potensi bahaya tersebut dapat terjadi pada personil yang mengoperasikannya ataupun pada pasien yang diterapi dengannya.

Pada Perka tentang radioterapi tersebut, dapat kita jumpai urutan prioritas tindakan keselamatan radiasi yaitu untuk pasien, pekerja, anggota masyarakat, dan lingkungan hidup. Artinya, pasien memperoleh prioritas terbesar dalam hal keselamatan radiasinya. Bagaimana menjamin keselamatan radiasi pada pasien? Dapat dimaklumi bahwa kalau kita menjamin keselamatan radiasi pada pasien artinya juga harus memperhatikan keselamatan radiasi personil atau pekerja yang berkaitan dengannya.


Ada pertanyaan yang muncul dari jaminan keselamatan radiasi untuk pasien, yaitu apa ukuran yang digunakan untuk memastikan bahwa pasien selamat dari radiasi?

1. Apakah dengan memiliki sumber daya yang berkualifikasi, cukup memberi jaminan kepastian keselamatan?
2. Apakah dengan komitmen pelayanan terbaik mampu memberi jaminan keselamatan?
3. Apakah dengan menerapkan persyaratan proteksi dan keselamatan radiasi, pasien mempunyai kepastian jaminan keselamatannya?
4. Apakah dengan menggunakan alat yang baru dan canggih, pasien mempunyai kepastian jaminan keselamatannya?
5. Apakah dengan memiliki izin pemanfaatan dari badan pengawas, pasien mempunyai jaminan kepastian keselamatannya?

Keselamatan radiasi adalah tugas kita semua, butuh komitmen dan integritas yang tinggi mulai dari instansi yang memiliki dan menggunakan modalitas radiasi (termasuk seluruh sumber dayanya), pemerintah dalam hal ini kementerian kesehatan dan badan pengawas.

Salah satu yang mengancam keselamatan radiasi pada pasien saat terapi dengan radiasi adalah insiden penerimaan dosis berlebih (overdose).

Adanya insiden penerimaan dosis berlebih pada pasien di radioterapi harus memperoleh perhatian yang serius dari pemegang izin, pemerintah, dan badan pengawas. Sampai saat ini belum ada informasi yang jelas mengenai kejadian kelebihan dosis (over ekspos) terhadap penggunaan modalitas radiasi pada fasilitas radioterapi di Indonesia. Selain itu juga belum dapat diketahui tingkat kesembuhan pasien karena terapi dengan radiasi. Sebagaimana diketahui memang, bahwa terapi kanker tidak hanya dilakukan dengan radiasi saja namun dapat dilakukan bersamaan atau sebagai komplemen. Seharusnya kita sudah memiliki data mengenai over ekspos maupun data mengenai tingkat kesembuhan pasien dari kanker karena terapi radiasi, mengingat pemanfaatan radioterapi di Indonesia sudah dimulai semenjak tahun 1967-an sampai sekarang dan ini sudah tergolong lama.

Salah satu modalitas radiasi yang digunakan untuk radioterapi dan memiliki potensi bahaya yang sangat besar adalah peralatan yang multi modalitas seperti linear accelerator (Linac). Apa yang dimaksud dengan multi modalitas? Yaitu, sebuah unit peralatan yang memiliki fleksibilitas terapi kanker dalam rentang yang lebar, dapat digunakan untuk terapi kanker permukaan maupun kanker yang dalam, dapat dilakukan modifikasi bentuk dan penyudutan dari lapangan radiasi, dan fleksibilitas lainnya.

Bahaya Peralatan Multi Modalitas
Sebuah unit peralatan yang mampu melakukan itu saat ini adalah linear accelerator (linac). Sebagaimana diketahui bahwa sebuah unit Linac dapat menyediakan energi dari yang rendah hingga tinggi, dari 6 MV hingga 20 MV untuk foton dan ada 5 atau sampai 10 variasi energi berkas elektron yang tersedia mulai dari energi 6 – 20 MeV. Keuntungan memiliki sebuah alat yang multi energi adalah pasien dapat diterapi dengan menggunakan beberapa teknik tanpa pindah ke unit peralatan lain.

Namun disamping keuntungan dari alat yang multi teknik seperti Linac ini juga memunculkan adanya potensi bahaya yang besar. Selain lebih komplek secara teknik, juga kompleks secara mekanik, elektrik, dan radiasi yang ditimbulkan sehingga membutuhkan pertimbangan keselamatan. Selain keselamatan radiasi juga harus diperhatikan adanya keselamatan elektronik, dan keselamatan mekanik. Keseluruhan faktor tersebut harus terelaborasi dengan baik untuk mencapai tingkat keselamatan yang tinggi.

Gambar 1. Berkas skema head Linac untuk berkas electron dan foton

Sebagai ilustrasi, kegagalan suatu fungsi adalah kesalahan pada perangkat keras maupun perangkat lunaknya, seperti terapi dengan mode foton, namun target dan flattening filternya tidak bekerja sehingga laju berkas elektron (yang tidak menumbuk target untuk menjadi foton) akan keluar dan mengeekspos pasien.

Dari data menunjukkan bahwa untuk keluaran berkas elektron 6 MeV membutuhkan arus sebesar 1/1000 dari berkas elektron yang menabrak target untuk menghasilkan 6 MV foton. Artinya untuk menghasilkan energi foton 6 MV diperlukan 1000 kali arus berkas elektron untuk menghasilkan energi 6 MeV.
Pada kondisi normal, kalau kita ingin memberi dosis 2 Gy per fraksi, dengan laju dosis 4 Gy/menit pada energi 6 MV akan tercapai dengan terapi selama 0,5 menit atau 30 detik.

Jika pada kondisi tidak normal di atas, ketika target dan flattening filter tidak berfungsi, maka laju dosis 4 Gy/menit berubah menjadi 4000 Gy/menit, sehingga kalau kita mau men-treatment 2 Gy akan tercapai dalam waktu 0,03 det. Bagaimana jika di set 30 detik? Berapa dosis yang diterima oleh pasien? Seberapa cepat reaksi operator untuk menghentikan penyinaran? dan apakah sistem sudah didisain dengan mempertimbangkan adanya kesalahan seperti itu? Kejadian seperti ini menunjukkan bahwa keselamatan pasien sangat tergantung pada fungsi elektronik untuk merespon kondisi kegagalan karena tidak mungkin operator bereaksi secepat 0,03 detik.

Sehingga, keselamatan elektronik pada Linac harus mencakup kemampuan untuk memantau berkas radiasi secara pulsa-per-pulsa dan mampu untuk mengakhiri radiasi dalam satu periode interpulse (sekitar 0,002 det).

Identifikasi Kesalahan dan Tindakan Korektif
Ada beberapa tahapan untuk mengidentifikasi kesalahan terkait dengan penggunaan peralatan terapi radiasi, yaitu harus menentukan (a) probabilitas dari setiap jenis masalah, (b) konsekuensi yang mungkin terjadi jika ada kegagalan, dan (c) prosedur yang akan mengurangi kemungkinan insiden yang terjadi dari kegagalan tersebut.
Keseluruhan identifikasi tersebut harus tertuang dalam program proteksi dan keselamatan radiasi penggunaan radioterapi.

Dari identifikasi tersebut dapat diketahui potensi bahaya yang ditimbulkan dari penggunaan radioterapi, yaitu:
1. Dosis radiasi yang tidak tepat
Peningkatan komplikasi pasien dapat disebabkan dari adanya pemberian dosis yang tidak tepat pada target. Kelebihan dosis dapat menimbulkan kematian, menaikkan level komplikasi, efek genetic, dan induksi kanker baru. Pemberian dosis yang rendah dapat memberikan kemungkinan kompromi dalam penyembuhan maupun pengendalian tumor.

2. Dosis diberikan ke area yang kurang tepat
Dosis yang diberikan jatuh pada area target yang salah atau melenceng dapat menyebabkan hal seperti pada kelebihan dosis. Kejadian ini dapat terjadi diakibatkan karena banyak hal termasuk kesalahan operator, kesalahan persiapan pasien, pergerakan pasien saat penyinaran, penyimpangan geometri pada alat (kesejajaran berkas dengan lampu penanda). Selain itu pada pesawat Linac generasi baru biasanya sudah tersedia pilihan setup pasien, hal ini juga dapat menyebabkan iradiasi pada jaringan yang salah.

3. Benturan atau tumbukan antara peralatan dan pasien.
Benturan ini dapat menyebabkan luka serius atau bahkan kematian. Pergerakan gantry secara komputasi dan dikendalikan dari luar ruang penyinaran dapat berpotensi adanya kejadian benturan antara peralatan dengan pasien.

4. Penggunaan energi berkas atau modalitas yang tidak sesuai
Pemberian radiasi dengan pilihan energi atau modalitas yang salah misalnya, seharusnya terapi pakai berkas elektron namun yang dilakukan dengan foton. Akibat yang ditiimbulkan dari kejadian ini adalah kesalahan dosis yang diterima dan kesalahan area target iradiasi.
Kesalahan dosis yang diberikan pada pasien dapat karena kesalahan kalibrasi atau kegagalan perlatan pada sisten dosimetrinya sehingga menghasilkan laju dosis yang tinggi (misal, tidak ada filter untuk elektron ketika diprogram untuk foton). Selain itu kesalalahan area target iradiasi karena perbedaan dosis kedalaman (depth dose) atau karakteristik lain dari berkas energi yang salah.

5. Permasalahan elektronik dan/atau mekanik lainnya.
Kesalahan mekanik yang terjadi misalnya pasien jatuh dari meja pasien.

Terapi dengan menggunakan radiasi, meskipun dilakukan dengan perhitungan dosis radiasi yang tepat dan radiasi diberikan dengan tepat pula namun masih memberikan probabilitas peningkatan komplikasi pada pasien sekitar 1 – 5%. Sehingga dapat dimaklumi bahwa seluruh risiko yang dikaitkan dengan radioterapi harus di lihat dalam hubungannya terhadap peningkatan laju komplikasi yang diakibatkan secara klinis dari pada isu mengenai jaminan mutu peralatannya.

Potensi bahaya pada radioterapi dapat berupa tingkat yang paling bahaya, serius dan memiliki probabilitas mengancam jiwa secara langsung. Kriteria yang masuk dalam jenis yang serius tersebut adalah terjadi overdosis sampai dengan 25% dari dosis yang ditetapkan. Pilihan 25% ini terkait dengan adanya penelitian bahwa peningkatan dosis dari 25% ke 50% akan memberikan dosis letal LD50/5 (probabilitas 50% kematian dalam waktu 5 tahun).
Over dosis seperti ini dapat dicegah dengan melakukan uji jaminan mutu mingguan, sehingga kesalahan tiap minggu dapat dikendalikan.

kejadian over dosis juga dapat dikarenakan:
1. Adanya kesalahan fraksi dosis. Sejumlah dosis yang lebih tinggi dari yang ditetapkan per fraksi diberikan pada tiap bagian dari bidang radiasi dan tidak menunjukkan adanya indikasi untuk melakukan tindakan korektif sesegera mungkin.
2. Pemberian dosis tunggal yang besar. Misalnya dengan memberi fraksi tunggal 10 Gy atau lebih yang diberikan pada tiap bagian dari bidang radiasi.
Permasalahan insiden pada peralatan radioterapi dapat terjadi pada saat di awal hari, selama periode warm-up, atau selama pelaksanaan terapi radiasi. Permasalahan terkait dosimetri biasanya berupa kesalahan kalibrasi berkas atau berkas kurang simetri/flat. Permasalahan tersebut dapat diketahui dengan cepat jika tiap pagi hari sebelum pelayanan terapi dilakukan pengujian atau pengecekan harian.

Permasalahan yang berpotensi overdose dapat dikelompokkan menjadi 3 (tiga) kategori: (a) kesalahan karena berkas radiasi, (b) peralatan sering mengalami interlock dan operator mereset interlock terus menerus, (c) peralatan kadang mempunyai masalah dan dapat dengan mudah ditimpa atau diabaikan oleh operator.

Kesalahan karena berkas radiasi dapat diatasi dengan kalibrasi atau scan ulang. Kesalahan b dan c merupakan kesalahan yang tergantung pada laporan yang dibuat oleh operator. Apakah pada laporan tersebut memuat informasi harus segera ditindaklanjui atau hanya dibiarkan saja.

Jika tersedia sumber daya teknisi elektomedik maka laporan tersebut dapat diselesaikan. Yang agak susah itu jika harus kontak dengan teknisi dari vendor dan tidak ada teknisi yang tersedia untuk dengan cepat melayani. Biasanya operator akan memutuskan untuk melanjutkan melakukan terapi dalam rangka mencegah waktu tunggu yang panjang atau lama. Tindakan operator yang mudah re-reset merupakan hal yang menyesatkan. Contohnya pada kejadian underdose.
Kesalahan underdose tesebut dapat menjadi indikasi terjadinya overdose. Karena untuk menyelesaikan terapi, beberapa kali melakukan reset dan start, sehingga berpotensi overdose. Hal tersebut harus dicegah dan tidak dapat dibenarkan.

Permasalahan lain yang dapat muncul yaitu, menentukan tingkat kesalahan seperti apa yang harus di laporkan sebagai insiden kerusakan dan apakah pasien harus dilanjutkan terapinya dengan alat tersebut? Jika kesalahan terjadi lebih dari dua atau tiga kali dalam satu hari terapi, maka personil perbaikan dan perawatan harus diberitahu. Hal tersebut untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya duplikasi kesalahan dan mengambil langkah cepat perbaikan dengan menghentikan pelayanan terapi.

Akhirnya…
Dari uraian di atas, dapat diketahui bahwa insiden overdose di radioterapi pasti terjadi, sehingga diperlukan petugas yang selalu membuat rekaman atau laporan atau pun catatan mengenai insiden tersebut. Komitmen untuk selalu membuat catatan rekaman inilah yang harus digiatkan dan disosialisasikan. Karena selama ini komitmen membuat rekaman sangat rendah.

Kita tidak akan mengetahui tingkat keselamatan pasien kalau kita tidak mempunyai rekaman insiden (baik itu underdose maupun overdose) dan rekaman terapi yang diberikan kepada pasien.
Karena dimulai dari catatan rekaman inilah dapat dirunut dan digunakan sebagai bukti secara retrospektif untuk mengetahui dan memprediksi potensi insiden sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan dan minimalisasi risiko komplikasi.

Pertanyaan selanjutnya, siapa yang membuat laporan atau catatan rekaman insiden?
Hal ini harus jelas, siapa yang bertugas dan memiliki wewenang membuat catatan rekaman atau laporan insiden, misalnya operator. Karena operator yang memiliki keleluasaan bersentuhan langsung dengan alat dan yang mengoperasikannya. Selain operator, ada personil lain yang dapat melakukan pencatatan rekaman insiden atau potensi insiden yaitu petugas proteksi radiasi, fisikawan medik, dan dokter spesialis onkologi radiasi. Sehingga dapat dibentuk mekanisme yang jelas untuk umpan balik antara operator, fisikawan medik, teknisi, dan dokter spesialis onkologi radiasi dalam hal pembuatan rekaman insiden.

Selanjutnya….
Perlu dilakukan penelitian mengenai akumulasi ketidakpastian pengukuran dosis, sehingga dapat diketahui tingkat komplikasi yang terkait dengan ketidakpastian pengukuran.

Perlu dilakukan uji jaminan mutu terhadap peralatan radioterapi secara kontinyu, baik tiap tahun, bulan, minggu maupun harian.

Perlu adanya pelatihan dasar terhadap operator terkait pengoperasian peralatan dalam kondisi normal, makna atau arti dari setiap interlock dan lampu penanda, aspek penting lain dari peralatan selama penggunaan rutin, pembuatan rekaman dan laporan, dan uji jaminan mutu. Dan pelatihan lanjutan yang rutin dilakukan untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi.

Semoga bermanfaat...

Pustaka

1. American Association of Physicists in Medicine, Medical Accelerator Safety Considerations, AAPM REPORT NO. 56, Report of AAPM Nuclear Medicine Committee Task Group 35, College Park, MD, 1996. 
2. BAPETEN, Peraturan Kepala (Perka) No. 3 Tahun 2013 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan Radioterapi, Jakarta, 2013. 
3. Web Internet, http://health-7.com/Textbook of Radiation Oncology/7 - Principles of Radiation Physics/4, Diakses 1 Juli 2013.